Kronik El Bileği Ağrısı ile Başvuran Boksörde Skafolunat Dislokasyon

Öz

El bileği vücudun en karmaşık eklemlerinden biridir.El bileği yaralanmaları beyzbol,voleybol oyuncuları ve futbol kalecileri gibi el bileğini aşırı kullanan sporcular arasında yaygın görülmektedir. El üzerine hiperekstansiyon pozisyonunda düşülmesi ana risk faktörüdür. Skafolunat eklem yaralanmaları tedavi yöntemleri de tartışmalı olan karmaşık sorunlardandır. Skafolunat bağ yaralanmaları el bileği yaralanması riski yüksek sporlarda %5 oranında görülmektedir.Bu yaralanmanın erken tanısı doğru tedavinin planlanmasında oldukça önemlidir. Sıkça gözden kaçan bu yaralanmalar kronik el bileği sorunlarına yol açmaktadır.Bu olgu sunumunda kronik el bileği ağrısı ile başvuran bir boksörde skafolunat bağ yaralanması ve dislokasyonu tanı ve tedavi süreci incelenmektedir.

Giriş

Spor yaralanmaları içinde el ve el bileği yaralanmalarının görülme sıklığı %3-%9 arasında bildirilmektedir(1). Bu yaralanmaların önemli bir bölümü karpal instabiliteye neden olmaktadır (2,3). Skafolunat instabilite karpal instabiliteler içerisinde en sık karşılaşılan tip olup travma sonrası gelişen el bileği osteoartritinin de en sık nedenidir. Yaralanma el bileğinin aşırı dorsifleksiyonu ve önkolun pronasyonu sonucunda ortaya çıkmaktadır. Karakteristik bulgu el bileğinin dorsolateralinde görülen ağrıdır. Aynı zamanda el kavrama gücünün azalması, el bileğinin fleksiyon, ekstansiyon, ulnar ve radial deviyasyonunda kısıtlılık varlığı sıkça gözlenmektedir (4).
Skafolunat ligament (SCL) karpal stabilitede rol oynayan ana bağlardan biridir (5). Bağın dorsal proximal, volar (palmar) olmak üzere 3 bileşeni vardır. En önemli bileşen dorsal parçadır ve bu parça daha kalın ve güçlüdür (5).
Çoğu vakada yaralanma mekanizması hiperektansiyonda el bileği üzerine düşme olarak bildirilmektedir (6). Erken dönemde müdahale edilemeyen vakalarda, ileri dönemlerde skafolunat ilerlemiş çökme (SLAC; scapholunate advanced collapse) şeklinde osteoartritik değişimler gözlenir (2). Skafolunat interosseöz bağın değerlendirilmesinde artroskopik girişim altın standarttır. Hem bağın direk değerlendirilmesini, hem de dinamik testlerin işlem sırasında uygulanabilmesini ve ardından bağ onarımına yönelik girişimin yapılabilmesini sağlayan çok değerli bir tanı ve tedavi yöntemidir (2,7). Sporcularda uygulanacak tedavi yaklaşımı çoğu kez cerrahi girişim olarak belirlenmektedir. SCL ligament yaralanması, aktif bireylerde yaygın olup akut yaralanmalarında anatomik onarım iyi sonuçlar vermektedir. Son dönemde kullanılan tekniklerden birisi dorsal kapsülodez tekniğidir (8). Tedavi yaklaşımı yaralanmanın akut ya da kronik olmasına göre belirlenir ve yaralanma sonrası ilk 8 hafta kritik öneme sahiptir (9).
Bu olgu sunumunda, literatürde az rastlanan, erken tanı ve tedaviyle başarılı spora dönüşün olanaklı olduğunu gösteren bir skafolunat dislokasyon olgusu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

38 yaşında amatör boks ile uğraşan erkek sporcu sağ el bileği ağrısı nedeniyle kliniğimize başvurmuştur. 2 ay önce kum torbasına yumruk atması sonrası yakınmalarının başladığını ve o günden bu yana el bileği ağrısının devam ettiğini belirtmiştir. 2 ay boyunca herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmadığını, buz uygulaması, ağrı kesici ve bandaj kullandığını ifade etmiştir. Ağrısı olayın gerçekleştiği güne oranla hafiflemesine karşın kavramada yetersizlikten, yumruk atamamaktan ve şınav çekerken zorlanmaktan yakınmıştır.
Fiziksel muayenede; sağ el bileği inspeksiyonunda patolojik bir bulgu saptanmamıştır. Palpasyonda; 1. ve 2. parmak ekstansörleri proksimalinde ve Lister tüberkülü distalinde hassasiyet alınmıştır. Dorsifleksiyon kısıtlı, unlar deviasyon tam fakat ağrılı bulunmuştur.
Sağ el bileği ön-arka direk grafisinde skafolunat mesafe 0,53 cm olarak ölçülmüştür (Şekil 1).

Şekil 1. Hastanın ilk direk grafi görüntüsü. Skafoid ile lunat kemikleri arasındaki mesafe artmıştır. (Terry Thomas veya Dave Letterman bulgusu). Bu mesafenin 3 mm’den büyük olması skafolunat dissosiasyon veya dislokasyon olarak değerlendirilmektedir.

Şekil 2. Operasyon sonrası 2. aya ait direk grafi görüntüsü

Tartışma

Akut el bileği yaralanmalarına sıklıkla karpal fraktürler ve ligamentöz yaralanmalar eşlik etmektedir. Skafoid kırıklarının %71’ine SCL ligament yaralanması eşlik etmekte olup bunların %24’ü tam kat yırtıklardır (5). Skafolunat instabilite klinik olarak zor bir problemdir. Tedavi seçenekleri çeşitlilik göstermekte olup instabilite derecesine, ikincil ligamentöz yaralanmaya ve artritik değişikliklere göre karar verilmektedir (6). Sporcular arasında kısmi SCL ligament yırtıkları da el bileği ağrılarının yaygın nedenlerinden biridir (5). SCL’nin 3 bileşeni mevcut olup özellikle posterior dorsal parçada yaralanma olması subtotal veya total rüptürün varlığına işaret etmektedir (10). Bu yüzden skafolunat eklem için kritik olan dorsal parçanın sağlam olmasıdır.
Tanıda kullanılan temel test Watson testidir. Watson testinde (skafoid yer değiştirme testi); araştırmacı kendi başparmağını hastanın volar el bileği skafoid tüberkülüne, diğer dört parmağını hastanın el bileğinin dorsaline yerleştirir. Araştırmacı diğer elinin yardımı ile hastanın el bileğini dorsifleksiyon ve unlar deviasyon pozisyonundan volar fleksiyon ve radial deviasyona getirirken hastanın skafoid tüberkülünü yukarıya doğru bastırır. Hastada skafoid üzerinde ağrı, atlama varlığı ve skafoiddeki hareketlilik testin pozitif olduğunu göstermektedir (9).
Yaralanmadan sonra 8 hafta içerisinde eğer skafolunat eklem skafoid ve lunatum aralığında belirgin bir açılma gözlenmeksizin iyi redükte olmuş ise, yapılan spor tipine göre alçı ile immobilizasyon tedavisi uygulanabilir(2). Konservatif veya gerektiğinde cerrahi tedavinin uygulanmaması durumunda karpal instabilite ve uzun vadede el bileğinde dejeneratif artrit meydana gelmektedir (4). Komplet rüptürlerde erken tanı ve akut dönemde onarım en iyi sonucun alınmasını sağlamaktadır. Kronik yaralanmalarda yüz güldürücü tedavi sonuçları oldukça azalmaktadır.
El bileğindeki patolojinin tespit edilebilmesi için karpal kemikler arasındaki normal anatomik ilişkinin iyi bilinmesi gerekir. İki yönlü el bileği grafilerinin normal olmasına rağmen ağrılı el bileği durumlarında stres grafileri ile predinamik ve dinamik skafolunat ve lunotrikuetral instabiliteler araştırılmalıdır.

Sonuç

Sporcularda uygulanacak tedavi yaklaşımı, yapılan spor tipine bağlı olarak belirlenmekle birlikte çoğu kez cerrahi tedavi tercih edilmektedir. Yaralanma sonrası ilk 8 hafta kritik öneme sahiptir. Bu dönem içinde yakalanan olgularda primer onarım ve alçı ile tespit önerilmektedir. Ardından uygulanacak fonksiyonel ve spora özgü tedavi ile en iyi sonucun elde edileceği düşünülmektedir.

Cite this article as; Gul S, Kaya I, Ulkar B The Cause of Chronic Wrist Pain in a Boxer: Scapholunate Dislocation. Turk J Sports Med 2017;52 (1):36-40

Kaynaklar

1. De Haven KE, Lintner DM. Athletic injuries: Comparison by age, sport and gender. Am J Sports Med 1986;14: 218-224.
2. Üzümcügil A, Leblebicioğlu G, Doral MN. TOTBİD Dergisi 2012;11(3):228-234.
3. Rettig AC. Athletic injuries of the wrist and hand. Part I: Traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003;31:1038-48.
4. Koca K, Kürklü M, Özkan H, Kılıç C. TOTBİD Dergisi 2013;12(1):47-53.
5. Hessam SA, Abbas R, Kasra MH. Injury to the Scapholunate Ligament in Sport “A Case Report” World Journal of SportSciences 2012;7 (3): 154-159.
6. Chinchalkar SJ, Pipicelli JG. Clinical Reasoning and Treatment Guidelines for Common Diagnosis of the Upper Extremity: Wrist Instabilities. In: Cooper C (ed). Fundamentals of Hand Therapy. 2nd Ed. St Louis: Elsevier; 2014. p.337-358.
7. Geissler William P. Management of Scapholunate Instability in Wrist Arthroscopy. New York: Springer; 2005. p. 86-93.
8. Pappou IP, Basel J, Deal DN. Scapholunate ligament injuries: a review of current concepts. Hand (N Y) 2013; 8(2):146-56.
9. Mass DP, Reider B. Hand and Wrist. In: Reider B, ed. The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia: W.B. Saunders, Elsevier; 2005. p. 151-3.
10. Binder AC, Kerfant N, Abhijeet LW et al. Dorsal Wrist Capsular Tears in Association with Scapholunate Instability: Results of an Arthroscopic Dorsal Capsuloplasty J Wrist Surg 2013; 2(2): 160–167.